<エコチル調査10歳詳細調査検査者養成のための実習協力について>

エコチル調査10歳詳細調査検査者養成のための実習にご協力いただけるお子さまを募集しています。
該当のお子さまには、ご案内の資料を郵送しております。資料をご確認の上、以下のアンケートフォームよりお申し込みください。

<ご案内資料の参加者番号>

■参加者番号

<ご協力に際しての確認事項>

■お子さまのどなたかがエコチル調査の「詳細調査」に参加されていますか?

■協力いただくお子さまが今までに、医師から定期的に診察が必要な病気や発達について指摘を受けたことがありますか?

■検査の所要時間は事前説明等を含め90分~120分ほどかかります。ご了承いただけますか?

■検査者養成のための検査であることから、検査結果はお返しできません。ご了承いただけますか?

■日程調整は電話で行います。電話の繋がりやすい曜日すべての時間帯を入力してください。

 ※お申し込みの早い順から日程調整をさせていただきます。

月曜日:

火曜日:

水曜日:

木曜日:

金曜日:

<ご協力いただける検査日時>

■ご協力いただける日時すべてを選択してください。

<その他>

■ご不明な点やご要望等ありましたら入力してください。
(自由記載欄)

個人情報の取扱いについて

ご入力いただきました情報は、ご連絡など、正当な目的以外で使用いたしません。
個人情報の取扱いには「プライバシーポリシー」をご覧ください。